Psychische Krankheit als soziales Problem -
Alternative Problemkonstruktion aus Sicht der Sozialen Arbeit

posted on 2 Aug 2021

Die seit über einem Jahr andauernde Corona-Pandemie wird verschiedentlich als «Brennglas» sozialer Probleme bezeichnet (Bundesamt für Gesundheit, 2020, o.S.; Stocker, Jäggi, Liechti, Schläpfer, Németh & Künzi, 2020, S. 49). Soziale Probleme erlangen einerseits in der Öffentlichkeit vermehrte Aufmerksamkeit, andererseits führte die Pandemie zur Verstärkung vorhandener Tendenzen. Dies zeigte sich eindrücklich an der Armutsproblematik. So waren Bilder von langen Warteschlangen, in welchen Menschen stundenlang für Essen angestanden sind, in den Medien präsent (Schweizer Radio und Fernsehen, 2021). Auch psychische Erkrankungen erlangten im vergangenen Jahr vermehrte Aufmerksamkeit. Dieser Artikel befasst sich damit, wie psychische Krankheit als soziales Problem aus soziologischer Perspektive verstanden wird. Es wird den Fragen nachgegangen, wie sich Problemwahrnehmungen über psychische Krankheit historisch verändert haben, welche Diskurse heute prägend sind und welche Folgen dies für die Profession der Sozialen Arbeit hat. Zudem wird aufgezeigt, welches Problemverständnis psychischer Krankheit an das Selbstverständnis der Sozialen Arbeit anschlussfähig ist und wie die «Pandemie als Brennglas» genutzt werden kann, um Perspektiven der Sozialen Arbeit vermehrt in Diskurse einzubringen.

Text: Eva Zwahlen & Mirjam Martin, Masterstudentinnen Soziale Arbeit BFH

Psychische Erkrankungen stehen seit Beginn der Corona-Pandemie verstärkt in der Aufmerksamkeit von Politik und Öffentlichkeit. Dies lässt sich daran aufzeigen, dass diverse neue Angebote zur Prävention und Behandlung geschaffen, Studien in Auftrag gegeben und Veranstaltungen durchgeführt wurden. Auf einer neu geschaffenen Webseite des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz (GFCH) und weiteren Akteur*innen aus dem Gesundheitsbereich wurden Menschen mit Tipps zur Pflege der psychischen Gesundheit versorgt. Mehrere Studien zur Thematik wurden und werden durchgeführt, so beispielsweise die Swiss Corona Stress Study der Universität Basel (2021) oder die im Auftrag des BAG durchgeführte Studie über den Einfluss der Corona-Pandemie auf die psychische Gesundheit der Schweizer Bevölkerung (Stocker et al., 2020). Diese und weitere Studien konstatierten vor allem in der zweiten Corona-Welle (gegen Ende des Jahres 2020) eine Zunahme psychischer Belastungen und Erkrankungen (Kessler & Guggenbühl, 2021).

Es stellt sich aus wissenschaftlicher Sicht die Frage, was eigentlich damit gemeint ist, wenn über psychische Krankheit gesprochen wird. Die Soziologie sozialer Probleme, welche auch psychische Krankheit als ein solches soziales Problem versteht, bietet hier Erklärungsansätze.

Soziologie sozialer Probleme
In der US-amerikanischen Soziologie wird seit über einem Jahrhundert von «social problems» gesprochen (Groenemeyer, 2012, S. 17). Auch im deutschen Sprachraum wurden soziologische Vereinigungen gegründet, welche sich der Untersuchung sozialer Probleme widmeten, und zahlreiche Bücher wurden zur Thematik verfasst. Was unter sozialen Problemen genau verstanden wird, bleibt dennoch unklar. Es existiert eine Vielzahl an Definitionen, unterschiedlichste Phänomene wie beispielsweise Drogenkonsum, Frauendiskriminierung oder Arbeitslosigkeit werden darunter subsummiert. Groenemeyer (ebd., S. 29) nennt drei gemeinsame Elemente, welche unterschiedliche Definitionen sozialer Probleme aufweisen: den Aspekt eines Schadens, die Bedeutung der öffentlichen Thematisierung und die Notwendigkeit zur Bearbeitung oder Lösung.

Nebst der Definition davon, was soziale Probleme sind, geht es der Soziologie auch darum aufzuzeigen, wie soziale Probleme entstehen oder vielmehr hergestellt werden. Hierbei werden zwei Sichtweisen unterschieden (Groenemeyer, 2012, S. 29). Objektivistisch wird angenommen, dass soziale Probleme an sich existieren und auf Störungen innerhalb der Gesellschaft hinweisen. Es wird dann nach deren Ursachen oder Verbreitungsmechanismen gefragt. Aus konstruktivistischer Sichtweise hingegen werden soziale Probleme als Ergebnisse «erfolgreicher Problematisierungsaktivitäten kollektiver Akteure in der Gesellschaft» (ebd., S. 24) verstanden. Als Verbindung dieser beiden Ansätze entwickelte Schetsche (1996) ein objektivistisch-konstruktivistisches Modell. Die Existenz eines «sozialen Sachverhaltes» (ebd., S. 12) als Kernelement versteht er dabei als notwendig, aber nicht hinreichend für die Entstehung eines sozialen Problems. Um diesen sozialen Sachverhalt herum konstruieren unterschiedliche Akteur*innen anschliessend Problemmuster und verwenden Diskursstrategien, was zu einer bestimmten Problemwahrnehmung führt. Erst durch diesen diskursiven Prozess entsteht das soziale Problem oder nimmt die Problemkarriere ihren Lauf. Beispielsweise wurde der Ausschluss der Frauen vom Stimm- und Wahlrecht als eine Form der Frauendiskriminierung lange nicht hinterfragt, und es hat einige Zeit gedauert, bis sich dieser soziale Sachverhalt als problematisch durchgesetzt hat. Zur Darstellung solcher Problemkarrieren werden in der Fachliteratur unterschiedliche sogenannte Karrieremodelle verwendet, welche oft mehrere Stufen aufweisen. Ein Beispiel dafür ist das in Abbildung 1 dargestellte sechsstufige Modell nach Schetsche (1996, S. 31).

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Abbildung 1. Phasen der Problemkarriere. Schetsche, 1996, S. 31.

Das Stufenmodell zeigt auf, dass ein Sachverhalt über eine erste Thematisierung als Problem, über die Etablierung spezifischer Problemmuster, über öffentliche und schliesslich staatliche Anerkennung zu einem sozialen Problem gemacht wird. Darauf folgen Massnahmen zur Problembekämpfung und möglicherweise die Lösung des Problems. Jeder dieser Schritte kann scheitern, was durch die nach unten gerichteten Pfeile ersichtlich ist.

Da solche Stufenmodelle eine starke Linearität implizieren, schlägt Best (2008, S. 329) in Abbildung 2 eine alternative Darstellungsweise vor.

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Abbildung 2. Die Karriere sozialer Probleme. Best, 2008, S. 329, zit. in Groenemeyer, 2010, S. 21.

Für Groenemeyer (2010, S. 20) weisen die vielen Pfeile im Modell auf die Schwierigkeit oder Unmöglichkeit hin, die Komplexität von realen Problemkarrieren darzustellen. Er begreift das Modell als ein heuristisches Instrument, welches zu verstehen hilft, wie Konstruktionen sozialer Probleme in verschiedenen Arenen, Sphären oder Feldern stattfinden. Diese Felder, als rechteckige Elemente dargestellt, markieren also keine Phasen wie in Schetsches Modell, sondern vielmehr verschiedene gesellschaftliche Kontexte, in welchen Konstruktionen stattfinden. Groenemeyer et al. (2012, ab S. 117) sprechen auch von der Politik sozialer Probleme. Denn: «Soziale Probleme sind die Grundlage und das Material für sozialpolitische Interventionen, für Kriminal- und Gesundheitspolitik ebenso wie auch für die Soziale Arbeit und viele andere Felder des politischen Systems» (ebd., S. 117). Soziale Probleme stellen dabei stets eine Forderung nach Veränderbarkeit. Werden gesellschaftliche Strukturen als von einer höheren Macht determiniert verstanden, gibt es keine solchen.

Soziale Probleme sind zusammenfassend als gesellschaftlich und somit historisch wie auch kulturell geprägte Konstruktionen zu verstehen. Groenemeyer (2012, S. 34) nennt sie Produkte moderner Gesellschaften.

Psychische Krankheit als göttliche Strafe, Besessenheit oder mangelnde Vernunft
Im Folgenden wird aufgezeigt, wie das soziale Problem psychische Krankheit über die Zeit unterschiedlich konstruiert wurde. Kilian (2012, ab S. 924) gibt einen Überblick über diesen Verlauf, welcher kurz zusammengefasst wird. Der Überblick zeigt auf, dass über die Jahrhunderte stark divergierende Problemwahrnehmungen vorherrschend waren, welche mit unterschiedlich durchsetzungsstarken Akteur*innen in Verbindung stehen. Das Wissen um die historischen Konstruktionen eines sozialen Problems ist darüber hinaus hilfreich für ein Verständnis heutiger Diskurse über psychische Krankheit.

In der antiken Mythologie wurden Wahnsinn oder Verwirrungen des Geistes nicht als Erkrankung, sondern als Ausdruck göttlicher oder dämonischer Kräfte als eine Art Gabe verstanden (ebd., S. 930).

Erstmals entwickelten die :Hippokratiker ab ca. 400 vor Christus_ eine Krankheitsvorstellung, die als humoralpathologische bezeichnet wird. Störungen des Verhältnisses der vier Körpersäfte Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle werden dabei als krank machend verstanden.

Im Mittelalter erfolgte ein klarer Bruch zur Vorstellung von Krankheit, welche körperlich bedingt ist, hin zu einer theologisch geprägten Deutung (ebd., S. 930). Das wichtigste Element war die Annahme einer realen Existenz Satans und dazugehörigen Dämonen. Symptome wurden als Besessenheit gewertet und Betroffenen mussten die bösen Kräfte ausgetrieben werden, bis hin zum Tod.

Spätestens seit dem 15. Jahrhundert wurden ergänzend in Spanien und weiteren Teilen Europas, geprägt durch die arabisch-islamische Welt, rationale medizinische Erklärungen über Geisteskrankheiten entwickelt (ebd., S. 931). Diese wurden durch religiöse Glaubensvertretende jedoch offensiv bekämpft und erlangten wenig Einfluss.

In der Aufklärung ab dem 17. Jahrhundert wurden Geisteskrankheiten wie auch andere Formen sozialer Abweichung zunehmend als mangelnde Vernunft und moralische Verfehlung gewertet. Diesen Abweichungen wurde mit der Bekämpfung in Form des Einsperrens in Armen- oder Irrenhäuser begegnet, was durch unterschiedliche Autor*innen als Beginn eines gesellschaftlichen Disziplinierungsprozesses verstanden wird, welcher eine Voraussetzung für die erfolgreiche Etablierung des kapitalistischen Wirtschaftssystems darstellt (ebd., S. 931).

Im späten 18. Jahrhundert setzte sich ein biologisches Krankheitsverständnis durch, welches neuroanatomische Anomalien des Gehirns und Erblichkeit als Ursachen psychischer Krankheit betrachtete.

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts fand eine Abkehr der neuroanatomischen Bewertung statt. Diese liess sich durch Forschungen nicht bestätigen. Im gleichen Zeitraum entwickelte Sigmund Freud die Psychoanalyse. Diese geht – wiederum in Abkehr zu einem biologischen Verständnis – erstmals von konflikthaften Beziehungen zwischen dem Individuum und seiner Umwelt als Erklärung psychischer Krankheit aus. Die Psychoanalyse entwickelte sich schliesslich ausgehend von den USA und bis in die 1960er Jahre zur führenden Lehrmeinung (ebd., S. 933).

Im zweiten Weltkrieg verstärkte sich in Europa, vor allem in Deutschland, die Sichtweise der Erblichkeit und erblichen Degeneration psychischer Erkrankungen, was bekannterweise zu unzähligen Opfern der nationalsozialistischen Vernichtungen führte (ebd., S. 932).

Mit der Entdeckung der Wirkung von Psychopharmaka begann in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts deren Ausbreitung (ebd., S. 933). Psychische Erkrankungen wurden zu Störungen des Stoffwechsels im Gehirn und damit wieder – als Gegensatz zur Psychoanalyse – an einer biologischen Komponente festgemacht.

Im Rahmen der gesellschaftlichen Umbrüche in den 1960er Jahren kam es zu einer Antipsychiatriebewegung, welche sich vehement gegen die gängige medizinisch-naturwissenschaftliche Sichtweise stellte (ebd., S. 934). Die Existenz psychischer Krankheiten wurde zum Mythos. Diagnosen wurden dahingehend kritisiert, dass sie durch eine Etikettierung von sozialer Abweichung dem Erhalt kapitalistischer Machtverhältnisse dienten. Dies führte in den 70er Jahren zu einer Psychiatriereform, in deren Rahmen Klinikplätze abgebaut wurden.

Dieser zusammengefasste historische Abriss ist nicht vollständig und die Einteilung gewisser Vorstellungen in Jahrhunderte oder historische Epochen vermittelt ein zu stark vereinfachtes Bild. Problemverständnisse treten in der Zeit vielmehr überlappend, sich widersprechend oder ergänzend auf (ebd., S. 930). So gibt es unterschiedliche Erklärungsmuster verschiedener spezifischer psychischer Erkrankungen und es werden historisch jeweils unterschiedliche Phänomene als zu psychischer Krankheiten zugehörig verstanden. Diagnosen werden konstruiert, bleiben oder verschwinden wieder. Dies lässt sich anschaulich an den veränderten Inhalten der beiden gängigen Diagnosemanualen psychischer Erkrankungen, dem International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) 10 (Kapitel 5) der World Health Organisation (WHO) und dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) V der American Psychological Association (APA), aufzeigen. Diese wurden nach dem Zweiten Weltkrieg begründet, wobei beispielsweise Homosexualität noch in den 1970er Jahren als Krankheit aufgeführt wurde. Die ICD-10 wird heutzutage auch als Grundlage zur Anerkennung von psychischen Krankheitsbildern durch die Invalidenversicherung der Schweiz verwendet.

Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass sich die Vorstellungen von psychischer Krankheit als soziales Problem von der göttlichen Bestrafung, zur Besessenheit böser Kräfte, mangelnder Vernunft, einer Anomalie des Gehirns, konflikthaften Beziehungen, einem Mythos bis zu einer zerebralen Stoffwechselstörung wandelten.

Psychische Krankheit aktuell – neuere Entwicklungen
Psychische Erkrankungen werden von der WHO als ein zunehmendes Problem moderner Gesellschaften bezeichnet, wobei von einer steigenden Prävalenz ausgegangen wird (Kilian, 2012, S. 924). Diese Einschätzung wird in den letzten zwanzig Jahren von neueren Entwicklungen wie dem erhöhten Einsatz von Psychopharmaka, einer grösseren Behandlungsbereitschaft oder auch der Intensivierung von Prävention psychischer Erkrankungen begleitet (ebd., S. 949). Der Aspekt der Prävention zeigt sich auch in den eingangs beschriebenen Aktivitäten, wie beispielsweise der Webseite dureschnufe.ch.

Nach Kilian (ebd., S. 948) wird das Phänomen psychische Krankheit heute als neuropathologisch und durch die genetische Disposition bedingt verstanden. Viel Hoffnung wird dabei in die genetische und neurobiologische Erforschung psychischer Krankheiten gesteckt (Schöny, 2018, S. 21). Die biologisch-medizinische Sichtweise, die, wie im vorderen Kapitel aufgezeigt wurde, über eine längere Tradition verfügt, scheint demnach heute diskursprägend zu sein. Dies gilt auch für deren Akteur*innen wie der Psychiatrie als medizinische Disziplin als Teil der Naturwissenschaften.

Wird psychische Krankheit primär biologisch verstanden, erhält sie einen stark objektivierenden Charakter. Dabei geraten einerseits Aspekte des sozialen Konstruktionsprozesses und andererseits die Beeinflussung durch nicht-biologische Faktoren (möglicherweise) in den Hintergrund. Dies ist für die Soziale Arbeit hochrelevant, wie im weiteren Verlauf aufgezeigt wird.

Dominanter Medikalisierungsdiskurs und die Folgen für die Soziale Arbeit
Nachfolgend wird anhand des Begriffs respektive der Perspektive der Medikalisierung aufgezeigt, was die Dominanz des biologisch-medizinischen Diskurses für die Soziale Arbeit bedeutet. Mit Medikalisierung wird ein Prozess bezeichnet, in dessen Verlauf bestimmte Formen des Erlebens oder Verhaltens, die bis dahin entweder als normal bzw. natürlich angesehen wurden oder als von der Normalität abweichend, aber nicht als krank betrachtet wurden, als Krankheit definiert werden (Conrad, 2006 [1976], 2007, zit. in Kilian, 2012, S. 939). Die Perspektive der Medikalisierung abweichenden Verhaltens ist eng mit dem Ansatz sozialer Kontrolle abweichenden Verhaltens verwandt. Dieser geht davon aus, dass jede Gesellschaft Mechanismen zur Aufrechterhaltung sozialer Normen und zur Sicherstellung der Erfüllung sozialer Rollenanforderungen benötigt (Durkheim, 1982 [1895]; Erikson 1978 (1966), zit. in ebd., S. 936). Mit der Medikalisierung wird die Form gesellschaftlicher Kontrolle von nichtmedizinischen (z.B. Justiz) auf medizinische Institutionen verlagert. Kilian (2021, S. 939) führt aus, dass in frühen Analysen vor allem das Dominanzstreben der medizinischen Professionen als massgebliche Ursache von Medikalisierungsprozessen angesehen wurde. Mittlerweile zeichnet sich gemäss dem Autor eine erweiterte Perspektive ab, die unter anderem die Entwicklung und Vermarktung der Biotechnologie, die Selbsthilfebewegung und die Entwicklung des Managed Care Systems als wesentliche Triebkräfte der fortschreitenden Medikalisierung betrachtet (Conrad, 2005, 2007; Conrad & Leiter, 2004, zit. in ebd., S. 939).

Auch die Ressourcenallokation ist an den Medikalisierungsdiskurs geknüpft: So ist der wachsende Ressourcenbedarf im Gesundheitswesen unter anderem auf die steigende Lebenserwartung (demografischer Wandel) und den damit einhergehenden Zuwachs an multimorbiden, chronisch erkrankten Menschen sowie den Bedarf an entsprechender medizinischer Versorgung zurückzuführen (Beske 2016; Breyer 2016; Cassel; Postler 2007, zit. in Bossert & Strech, S. 753). Indes ist auch die zunehmende Medikalisierung der Gesellschaft ein Kostentreiber, das heisst, die Medizin weitet ihr Aufgabengebiet immer weiter auf gesellschaftliche Probleme und Lebensphasen aus (Conrad, 2007, zit. in ebd., S. 753).

Zwischen dem Gesundheitswesen und der Sozialen Arbeit gibt es verschiedene Berührungspunkte. Dies nicht zuletzt, weil Nutzende von Dienstleistungen der Sozialen Arbeit in vielen Fällen auch von gesundheitlichen Einschränkungen, wie auch psychischen Erkrankungen, betroffen sind. In den USA ist der Bereich «Mental Health» laut Sommerfeld, Dällenbach, Rüegger und Hollenstein (2016, S. 10) ein Hauptbetätigungsfeld der Sozialen Arbeit, und «Clinical Social Work» kann dort als vollständig akademisierte Profession angesehen werden. Die Soziale Arbeit ist seit den 1970er Jahren eine bedeutende Profession im Kontext psychischer Krankheit geworden, die einen grossen Teil der Versorgung und Behandlung psychisch Kranker gewährleistet (ebd.). Im deutschsprachigen Raum präsentiert sich die Situation anders. Hier ist der dominante Diskurs der medizinische (Quindel, 2004, zit. in ebd.), der dominante Modus in der interprofessionellen Kooperation im Gesundheitswesen jener der «Delegation» (Hollenstein & Sommerfeld, 2009, zit. in ebd., S.11). Sommerfeld et al. (ebd., S. 11) halten fest, dass die Soziale Arbeit zwar von den in der Gesundheitsversorgung etablierten Disziplinen (Medizin, Psychologie, Psychiatrie) hoch geschätzt wird, aber in dem Zuschnitt, welcher aus deren Sicht sinnvoll erscheint. Die Autor*innen kommen zum Schluss, dass die Soziale Arbeit in der Psychiatrie die Form einer funktional enggeführten Hilfsprofession hat (Sommerfeld & Rüegger, 2013, zit. in ebd., S. 11).

Spannungsfeld zwischen den Professionen
Wie bereits ausgeführt, überschneiden sich die Zuständigkeiten des Gesundheitswesens und der Sozialen Arbeit bei einem Teil der Patient*innen aufgrund multiperspektivischer Problemlagen (Beispiel Armut und Gesundheit), die auf Überschneidungen von Sozialstrukturkategorien, wie Alter, Geschlecht oder sozioökonomischer Status, zurückgeführt werden können. In der Arbeit mit diesen Menschen können aufgrund des dominanten Medikalisierungsdiskurses und der Tatsache, dass psychische Krankheit als soziales Problem primär medizinisch geframt ist, Spannungsfelder zwischen respektive entlang des Selbstverständnisses und Konzepten beider Professionen entstehen. Als Stichworte können hier, nebst der Medikalisierung, auch die Individualisierung von gesundheitlichen Problemlagen oder Responsibilisierungstendenzen genannt werden. Im Gegensatz dazu bekennt sich die Soziale Arbeit zu einer ganzheitlichen Perspektive auf die Lebensführung, zu Chancengleichheit sowie sozialer Integration. Sie versucht dem Anspruch nachzukommen, immer auch die sozialen Verhältnisse im Blick zu haben und Lösungen für strukturelle Probleme anzubieten (Avenir Social, 2010). Das besagte Spannungsfeld wird durch Konzepte, wie beispielsweise jenes der Gesundheitskompetenz, das aus einer kritischen Perspektive der Sozialen Arbeit als neoliberal und individualisierend bewertet wird, zusätzlich befeuert.

Nach Kilian (2012, S. 947) bildet die soziale und berufliche Reintegration chronisch psychisch kranker Menschen ein bislang ungelöstes Problem. So besteht insbesondere für Menschen mit chronisch schizophrenen Erkrankungen nach wie vor ein hohes Risiko sozialer Isolation (Kilian et al., 2000, 2001; Leff & Warner, 2006, zit. in ebd.) und beruflicher Desintegration (Kilian & Becker, 2005; Leff & Warner, 2006; Riedel et al., 1998, zit. in ebd.). Die Bearbeitung dieser Felder gehört traditionell ins Wirkungsgebiet der Sozialen Arbeit. Dies ist ein zentrales Argument für integrierte und interprofessionell geteilte Behandlungsansätze psychischer Erkrankungen. Solche Ansätze setzen indes ein gemeinsames Problemverständnis voraus, in welchem unterschiedliche Einflussfaktoren auf psychische Krankheit und Gesundheit berücksichtigt werden. Das nächste Kapitel widmet sich diesem Thema.

Einflussfaktoren auf die (psychische) Gesundheit
Die Gesundheit von Menschen und Gemeinschaften wird durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst:

«Many factors combine together to affect the health of individuals and communities. Whether people are healthy or not, is determined by their circumstances and environment. To a large extent, factors such as where we live, the state of our environment, genetics, our income and education level, and our relationships with friends and family all have considerable impacts on health, whereas the more commonly considered factors such as access and use of health care services often have less of an impact» (WHO, 2017).

Gemäss WHO beinhalten diese Gesundheitsfaktoren «the social and economic environment, the physical environment, and the person’s individual characteristics and behaviours» (ebd.). Das von Dahlgren und White (1991) entwickelte Modell (Abbildung 3) der Gesundheitsdeterminanten zeigt die Faktoren in Form unterschiedlicher Schichten.

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Abbildung 3. The main determinants of health. Dahlgren & Whitehead, 1991, S. 11.

Gemäss BAG (2021) sind die Ressourcen der einzelnen Menschen zur Risikobewältigung ungleich verteilt. Es wird von einer oftmals ungünstigen Wechselwirkung zwischen den sozialen Gesundheitsdeterminanten auf der einen und dem Gesundheitsverhalten sowie dem Gesundheitszustand auf der anderen Seite gesprochen. Neben klassischen sozialen Determinanten wie Bildung, Beruf und Einkommen wirken auch Geschlecht, Familienstand, Migrationshintergrund und die psychische Gesundheit auf den Umgang mit Gesundheitsrisiken ein (ebd.). Die hier angesprochene soziale Dimension ist insbesondere für die Soziale Arbeit anschlussfähig und öffnet die Diskussion für die Themen der (gesundheitlichen) Chancengleichheit und -gerechtigkeit.

Sozialarbeiterisch geprägter Diskurs (noch) nicht mehrheitsfähig
Die bisherigen Ausführungen haben gezeigt, dass (psychische) Gesundheit durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst wird, so auch durch die persönlichen und sozialen Lebensumstände. Die Zusammenhänge zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit sind belegt. Gemäss GFCH, dem BAG und der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (2020, S. 36-37) weisen sozial benachteiligte Menschen gleichzeitig ein erhöhtes Ausmass an Belastungen und ein Defizit an Ressourcen auf. Diese Belastungen und Ressourcendefizite wirken sich konkret und entscheidend auf die Gesundheit einer Person aus. Erkrankungen und Einschränkungen können sich umgekehrt auf die soziale Lage einer Person auswirken, so zum Beispiel auf den Verbleib oder die Reintegration von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in den Arbeitsmarkt (ebd.).

Das Modell der Gesundheitsdeterminanten wiederum ist breit rezipiert, anerkannt, empirisch belegt und integrierter Bestandteil von nationalen Gesundheitsstrategien (so beispielsweise der Nationalen Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten). Aufgrund der ganzheitlichen Perspektive ist das Modell für die Soziale Arbeit besonders anschlussfähig, weil es eine erweitere Sichtweise auf Gesundheit respektive psychische Krankheit ermöglicht, die die Lebenswelt der Nutzenden abbildet.

Gleichwohl dominiert nach wie vor der Medikalisierungsdiskurs mit der Konsequenz, dass den äusseren Determinanten des Gesundheitsdeterminantenmodells (zu) wenig Beachtung geschenkt wird. Die Folgen dieses Umstandes sind, wie bereits erwähnt, Responsibilisierungs- und Individualisierungstendenzen (bei verschiedenen Akteur*innen, beispielsweise in der Politik) mit nachteiligen Folgen primär für die Nutzenden der Sozialen Arbeit, aber in letzter Konsequenz auch für die Profession der Sozialen Arbeit, der es bis heute nicht oder zu wenig gelungen ist, ihr Fachgebiet zu besetzen und sich mit ihren Deutungen und Lösungsvorschlägen abschliessend Gehör zu verschaffen. Dies führt nicht nur zum von Sommerfeld et al. (2016) konstatierten Umstand, dass die Soziale Arbeit als eine Hilfsprofession wahrgenommen wird, sondern ausserdem zu einer enggeführten Vorstellung des Konstrukts psychische Krankheit.

Fazit
Wie vorausgehend dargelegt wird, ist ein biologisch-medizinisches Verständnis psychischer Krankheit heutzutage dominant und diskursprägend. Dieses Verständnis wurde als eng bezeichnet, da es die sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit vernachlässigt, was – wie beschrieben – Einfluss auf die Positionierung der Sozialen Arbeit wie auch auf direkt Betroffene ausübt. Denn die Problembearbeitung fokussiert infolgedessen stark auf Individuen. Diesen wird angeraten, über Stress zu sprechen, durchzuatmen oder sich in therapeutische Behandlung zu begeben. Das psychische Wohlbefinden wird so zunehmend in die Bereiche der Eigenverantwortung und Selbstregulierung transportiert (Anhorn & Balzereit, 2016, S. 6). Dies hat auch weitreichende Folgen, wenn es um die Verantwortungszuschreibung für Gesundheit und Krankheit geht, welche im gleichen Sinne vermehrt im individuellen Bereich verortet wird. Da Soziale Arbeit gemäss ihrem eigenen Berufskodex (2010) immer auch Gesellschaft und nicht nur Individuen im Fokus haben sollte, ist dieser Entwicklung etwas entgegenzuhalten. Im Folgenden werden entsprechende Ansätze skizziert.

Eigene Praxis kritisch reflektieren
Soziale Arbeit ist im Sinne des «social problems work» stets auch selber Teil der Reproduktion etablierter sozialer Problemverständnisse und deren dominanten Diskurse (Groenemeyer, 2010, S. 17). Folglich kann sowohl davon ausgegangen, als in der Praxis auch beobachtet werden, dass die Soziale Arbeit selbst ein eng gefasstes Problemverständnis psychischer Krankheit in ihren Institutionen und Praxen reproduziert.

Die eigenen Praxen gilt es folglich immer wieder kritisch auf Reproduktionen dominanter Problemkonstruktionen und deren Auswirkungen hin zu reflektieren. Auch Konzepte wie jenes der Gesundheitsförderung oder Begriffe wie Empowerment sollen dahingehend befragt werden, mit welchen Denkweisen und Diskursen sie verbunden sind oder werden.

Theoretisches Wissen als Grundlage interprofessioneller Zusammenarbeit
Hilfreich oder sogar notwendig für eine solche Reflexionstätigkeit ist das Wissen um theoretische Modelle, wie beispielsweise jenes der Gesundheitsdeterminanten. Erfahrungen in und Rückmeldungen aus der Praxis zeigen jedoch, dass solches Wissen weitestgehend fehlt. Dies mag erstaunen. Denn wie dargelegt, trifft die Soziale Arbeit in vielen Handlungsfeldern auf Menschen, welche als psychisch belastet oder erkrankt verstanden werden. Überschneidungen mit dem Gesundheitsbereich sind zudem vielfältig, und eine kooperative interprofessionelle Zusammenarbeit, welche die Soziale Arbeit nicht als Hilfsprofession versteht, wird gefordert. Hier sind nach Ansicht der Autorinnen schon Ausbildungsinstitutionen in der Verantwortung, zukünftigen Fachpersonen solche etablierten, anschlussfähigen Modelle als Argumentarium zu vermitteln. Die Soziale Arbeit könnte auf diese Weise zur Verbreitung eines – eigentlich anerkannten – breit gefassten Krankheits- und Gesundheitsverständnisses beitragen. Darauf liesse sich wiederum eine ebenbürtigere interprofessionelle Zusammenarbeit aufbauen.

Nutzen von Gelegenheitsfenstern
Nebst der Selbstreflexion und dem Aufbau einer Wissensbasis bekommt die Soziale Arbeit von der Soziologie sozialer Probleme auch Hinweise dazu, wie sie sich beispielsweise im Sinne des Claims Making durch geschicktes Agenda Setting in der öffentlichen Aufmerksamkeit stärker Gehör verschaffen und sich in bestehende Diskurse einbringen oder diese beeinflussen kann. So handelt es sich bei der dominanten und diskursprägenden Medikalisierung um einen reversiblen und multidimensionalen Prozess, und die entsprechenden Praktiken können sich ändern: So wie Phänomene zu medizinischen Problemen gemacht werden können, können sie auch wieder aus dem Zuständigkeitsbereich der Medizin geraten (Peter & Neubert, 2016, S. 275).

Als Möglichkeit bietet sich hierbei die Corona-Pandemie als «Brennglas» an. Denn nebst der psychischen Krankheit stand auch das Problem Armut stärker im Fokus. Diese Situation kann als Gelegenheitsfenster genutzt werden, um noch stärker auf den Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut aufmerksam zu machen. Empirische Untersuchungen wie auch theoretische Modelle dazu sind vorhanden, wie dieser Artikel aufgezeigt hat. Passend dazu spricht Groenemeyer (2012, S. 86) davon, bereits etablierte Masterdiskurse zu verändern oder auszuweiten. Psychische Krankheit und Armut sieht er als solche Masterdiskurse an, welche über eine längere historische Tradition und grundsätzlich hohe Anerkennung verfügen. Diese beiden gilt es zu verbinden.

Die Caritas ist in der Vergangenheit mit gutem Beispiel voran gegangen (Caritas Bern, 2019). Denn: Armut macht krank, Krankheit macht krank – das müsste nun eigentlich allen klar sein.


Zitiervorschlag: Zwahlen, Eva & Martin, Mirjam. (2021). Psychische Krankheit als soziales Problem. Alternative Problemkonstruktion aus Sicht der Sozialen Arbeit [Fachartikel aus dem Masterstudiengang Soziale Arbeit der Berner Fachhochschule BFH]. Berner Fachhochschule - Soziale Arbeit: Bern.


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